희귀난치성질환자 등록제

 

희귀난치성질환자 등록제 운영방안 및 질의응답

 

 

 

 

 

2009. 8

 

 

보건복지가족부

보험급여과

 

희귀난치성질환자 등록제 운영 방안

 

Ⅰ. 관련 규정 및 근거

 

o 「국민건강보험법」 제41조

o 「국민건강보험법 시행령」 제22조제1항 [별표 2]

o 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(고시)

 

Ⅱ. 희귀난치성질환 등록제 운영 방안

 

1. 등록체계

 

o 의료기관 : ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’ 발급, EDI 등록대행

o 대상자 : 공단에 등록신청

o 국민건강보험공단 : 등록프로그램에 전산등록 및 확인

o 건강보험심사평가원 : 진료비 심사․평가시스템 구축

 

2. 등록 대상

 

o 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표4]

- 희귀난치성질환 산정특례 대상 138개 질환군

 

3. 등록제에 따른 산정특례 적용률 … 특정기호(V)로 상병 구분

 

o 외래 또는 입원 진료시(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 요양급여비용의 10% 본인일부부담

- 미등록자는 입원 20%, 외래 30~60% 적용

4. 등록시기 및 등록일

 

o '09. 6. 1 ∼ '09. 9. 30.

o 확진일로부터 30일 이내 등록신청

- '09.9.30(유예기간)까지 신청하는 경우 확진일이 등록일

- 계속 입원기간 중에 신청한 경우, 확진일로부터 30일이 경과하더라도 소급적용

 

5. 경감개시일 및 유예기간

 

o 경감개시일 : '09. 7. 1

o 등록유예기간 : '09. 7. 1 ∼ '09. 9. 30 (3개월)

- 유예기간 중 대상질환 진료자는 등록자로 간주하여 경감률 적용

※ '09.10.1부터 미등록자는 일반환자 본인일부부담률 적용

 

6. 등록절차

 

o 구비서류

- 담당의사가 자필 서명한 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’ 1부

o 신청방법

- 환자 또는 대리인이 공단에 등록신청(방문, fax, 우편)

- 요양기관이 대행하여 EDI 등록신청 가능

o 적용기간 : 등록일로부터 5년

 

7. 등록신청서 발행

 

o 담당의사는 반드시 해당 질환에 대한 등록기준을 확인한 후 “건강보험 산정특례 등록 신청서” 발행

8. 등록확인

 

o 신청서 접수 후 산정특례 등록자프로그램에 따라 전산에 등록하는 것으로 등록증 교부 갈음(별도로 등록증을 교부하지 않음)

o 산정특례 등록 통보 방법 : E-mail 또는 SMS(문자서비스)

※ 2가지 모두 없는 경우 연락 가능한 전화번호 기재 또는 공단으로 전화 확인

- 요양기관 포탈사이트/요양기관정보마당에서 등록여부 확인

o 등록번호 부여체계

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구분

발행연도

일련번호

➡ 구분코드 : 암(01), 희귀․난치성질환자(05)

 

9. “희귀난치성질환자 등록정보” 추가에 따른 메시지 변경

 

o 요양기관 포탈사이트/요양기관정보마당 중증질환 등록정보 제공항목에 메시지 변경

- COL25 중증암등록대상 → “산정특례(암)등록대상”으로 변경

- COL23 산전산모대상자 → “산정특례(희귀)등록대상”으로 변경

 

10. 산정특례(암, 희귀난치성질환) 청구 시 등록번호 확인

 

o 미등록자가 V코드를 사용하여 청구하는 사례 방지

Ⅲ. 등록제 시행 관련 요양기관 협조사항

 

o 대상자 등록을 위한 “건강보험 산정특례 등록신청서(양면)” 서식 비치, 암․희귀난치성질환자에게 신청서 발행

 

o 등록기준 전자메뉴얼 구축 요청

- 담당의사는 반드시 해당질환에 대한 등록기준 확인 후 “건강보험 산정특례등록 신청서” 발행

※ 대한병원협회, 대한의사협회, 공단홈페이지(요양기관 포탈사이트)를 통한 등록기준 파일 제공

 

o 개인정보 제공 동의에 관한 사항

- 요양기관 포탈사이트를 통한 등록정보 제공과 관련, “건강보험 산정특례 등록 신청서”에 개인정보제공 동의여부 반드시 본인자필 서명 협조 요청

※ 정보수집목적 등을 잘 설명하고 개인정보제공에 동의하지 않을 경우 요양기관 자료제공이 어려우므로 등록대상에서 제외됨을 고지

 

o 공단 홈페이지/요양기관 포탈사이트 적극 활용

- 등록증을 신분증명서로 대체함에 따라 공단홈페이지/요양기관 포탈사이트를 통한 등록자 확인 철저

 

o 희귀난치성질환자에 대한 등록신청 적극 홍보 및 환자 편의 제공

- 요양기관이 공단 EDI 전산망을 통하여 신청 대행

- 유예기간('09.9.30) 중 등록 신청 적극 홍보

※ 희귀난치성질환임에도 불구하고, 미등록으로 인하여 불이익을 받는 사례가 없도록 적극 홍보하여 민원발생 최소화

 

o 요양기관포탈서비스 관련 업무외 사용금지

- 열람권한자 관리 및 관련 업무외 사용금지

- 모니터 외부 설치 제한 등 질병정보 부적절 노출 사전예방

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

희귀난치성질환자 등록제 관련 질의․응답

 

1. 등록제 신청 관련

 

Q1.

희귀난치질환자 등록 신청대상자는?

 

A1) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 〔별표4〕에 고시된 상병으로 확진 받은 희귀난치성질환자

※ 차상위 희귀난치성질환자(C코드)은 별도 등록절차 필요 없음

※ 의료비지원대상(H코드)은 6.30일 기준 일괄 등록하며 누락되거나 이후 발생하는 H대상자는 별도 등록신청 필요. 의료비지원대상(111개 질환군)외 추가 발생된 질환이 산정특례대상(138개)에 속하게 되는 경우 추가 등록신청을 하며 입원․외래 진료비 10% 부담

※ 신청서의 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우 신청 불가

 

Q2.

신청방법 및 신청접수처는?

 

A2) “건강보험 산정특례 등록 신청서”상의 ‘요양기관 확인란’에 담당의사에게 자필서명․확인을 받은 후, 국민건강보험공단에 등록신청(방문, FAX, 우편)하면 되며, EDI를 사용하는 요양기관에서도 신청 가능함

※ 팩스로 신청할 경우 원본은 따로 제출해야 함. 또는 신분증과 같이 제출

※ 등록신청은 요양기관 수진자 조회시 「산정특례」 조회와 연관되므로 본인 서명이 필수적이며, 불가피하게 대리인이 신청하는 경우에는 수진자 본인의 서명날인을 사전에 확인받아 제출하여야 함

 

Q3.

2009. 10. 1일 이후 신청하는 경우 산정특례 적용시기는?

 

A3) “건강보험 산정특례 등록 신청서”상의 확진일로부터 30일 이내 신청한 경우 확진일부터 적용하고, 30일 이후 신청한 경우 신청한 날부터 적용

※ 신청기간 중 확진한 날은 제외(초일 불산입의 원칙), 마지막 날이 토요일, 공휴일인 경우 다음날까지 적용

 

Q4.

희귀난치성질환자 등록기준 및 확진일은?

 

A4) 담당의사는 희귀난치성질환 등록기준에 근거하여 “건강보험 산정특례 등록 신청서”를 발행하여야 하며, 확진일은 담당의사가 희귀난치성질환으로 최종 판정한 날을 말함

 

Q5.

최초 등록 후 타 상병 희귀질환으로 판명되었을 경우 또 신청해야 하나?

 

A5) 희귀난치성질환으로 공단에 등록된 경우 적용기간(5년) 내에 타 상병 희귀질환은 추가 등록신청을 하지 않음

 

Q6

최초 확진을 받은 요양기관에서 등록신청하지 못하고 전원기관에서 등록된 경우

 

A6) 최초 확진받은 “건강보험 산정특례 등록 신청서”를 확진일로부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내에 제출 시 최초 확진일로 소급 적용됨

 

Q7

만성질환자 ( E ․ F ) 중에서 희귀난치성질환에 속한 자의 본인일부담금 산정방식?

 

A7) 만성질환자(E․F)중 희귀난치성질환에 해당하는 경우에 별도의 등록신청을 하여야 하며, 본인부담금은 중증환자와 동일하게 청구

※ 치상위(C) 107개 질환에 포함되는 경우 : “차상위 본인부담경감 요건 변경 신청서(진단서 첨부)”를 공단에 제출하여 건강보험증(C)를 재발급 받아야 함

- 입원시 기본식대비용의 20%, 외래 진료는 0%

※ 본인일부부담금 산정특례 대상 138개 질환군에 포함되는 경우 : 담당의사가 발행한 “건강보험 산정특례 등록 신청서”를 공단에 제출하여 등록신청을 하여야 함

- 소득이 최저생계비 300%이하인 경우 해당거주지 보건소에 의료비지원대상 가능여부 상담

 

Q8.

등록 질환자가 제외 요청을 할 경우 신청절차 ?

 

A8) 개인 사정에 의해 등록취소를 요청할 시 별도의 양식은 없으며 인적사항과 사유를 기재하고 본인 또는 대리인의 서명을 받은 산정특례 제외신청서를 신분증과 함께 공단 지사를 방문하여 제출 처리

 

Q9.

등록 신청 시 개인정보 제공 동의 대리인 범위 ?

 

A9) 질환자가 미성년 또는 중증 정신질환자 등의 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 공단 전산 또는 가족관계서류를 확인 징구 후 등록처리

o 미성년자 : 부모(법정대리인)

o 정신질환자(F20~F29) 또는 질환자가 서명하기 어려운 심신 미약자 : ① 배우자 ② 성년인 직계존비속 등

 

10.

요양기관에서 자격조회 시 특정기호가‘V'로만 표시 ?

 

A10) 희귀질환상병의 특수성으로 인한 질환자의 개인정보와 사생활을 보호하기 위해 상병이 외부로 노출되지 않도록 요양기관의 자격조회 시 ‘V'로 표시 됨

 

2. 본인부담경감에 따른 적용기준 관련

 

Q1.

희귀난치성질환자 입원 및 외래 본인부담률 변경내용은?

 

A1) 미등록 및 등록 희귀난치성질환자를 구분하여 적용

구 분	2009. 6. 30일까지	2009. 7. 1일부터
희귀난치성질환자	외래 : 20% (산정특례)	외래 : 10% (산정특례)
	입원 : 20%	입원 : 10% (산정특례)
	고가특수의료장비 : 30%～50%	고가특수의료장비:10% (산정특례)
미 등 록 희귀난치성질환자 (9.30일 까지 등록자로 간주)	외래 : 20% (산정특례)	외래 : 30% ∼ 60%
	입원 : 20%	입원 : 20%
일 반 환 자	외래 : 30% ∼ 50% 입원 : 20%	좌 동(종합전문 외래 60%)

 

Q2.

입원중인 환자의 제도 시행일 전․후 본인부담율 적용방법은?

 

A2) 기 확진되어 고시에서 정한 상병의 환자가 관련 진료를 목적으로 입원한 경우 제도 시행일로부터 산정특례대상 10% 적용(분리청구)

※ DRG 입원진료분의 경우 입원개시일이 ‘09.7.1 이후인 경우 특례대상임

※ 요양병원 입원진료분은 ‘09.7.1 이후 진료분부터 특례대상임(분리청구)

 

Q3.

입원 ․ 외래의 적용 범주는?

 

A3) <입원> : 별도 고시에서 정하는 관련 진료를 목적으로 이루어진 입원 진료분 (아래 1)의 외래기준과 달리 적용

<외래> 현행 적용기준 유지

1) 만성신부전증환자, 혈우병환자, 장기이식환자의 경우(고시 구분번호 1~3번 해당)

- 별도 고시에서 정하는 해당 진료가 이루어진 당일 진료비 적용(타 상병 포함)

 

2) 정신질환자 및 희귀난치성질환자(고시 구분번호 4번~5번 해당)

- 해당 상병으로 관련 진료를 받은 당일 진료비 적용

 

Q4.

입원시 합병증 관련 진료분에 대한 본인부담율은?

 

A4) 산정특례대상 상병관련 합병증에 대한 진료도 특례대상임(10%)

예시) Q : 만성신부전증환자가 투석을 시행하기 위해 입원 중 심장, 폐, 뇌혈관 등 복합적인 합병증이 발생될 경우?

A : 진료의사의 의학적 판단하에 해당시술 및 약제 등과 직접적인 연관이 있는 합병증이라면 산정특례대상임

 

Q5.

입원시 타상병 관련 진료분에 대한 본인부담율은?

 

A5) 입원 중 동일 진료과목의사에게 해당상병과 동시에 진료받은 경우 특례대상임(10%), 그 외는 특례대상에 해당되지 아니하므로 분리청구 대상임(20%)

 

Q6.

타상병 진료를 목적으로 입원중 희귀난치질환진료를 부수적으로 실시한 경우 본인부담율은?

 

A6) 부수적으로 발생한 희귀난치성질환자의 해당 진료비(10%) 및 타상병 진료분(20%)은 구분 적용함

 

Q7.

외래진료시 6세 미만 소아의 경우 본인부담율은?

 

A7) 성인과 동일하게 10% 적용(중증질환자와 동일)

 

Q8.

외래, 입원진료시 고가특수의료장비(CT,MRI,PET) 촬영시 본인부담율은?

 

A8) 등록산정특례환자는 외래․입원시 해당상병진료를 위해 CT, MRI, PET촬영을 한 경우 특례대상임(10%)

미등록산정특례환자는 외래 본인부담률이 적용됨(30%∼60%)

 

Q9.

입원시 식대 본인부담율은?

 

A9) 식대(기본, 가산) 소정금액의 50% 적용

 

Q10.

가정간호를 받을 경우 본인부담율은?

 

A10) 등록 산정특례환자는 10%, 미등록 산정특례환자는 20%

 

Q11.

요양급여비용총액이 15,000원(약국 10,000원) 정액구간인 경우 본인부담율은?

 

A11) 등록산정특례환자의 경우 요양급여비용총액의 10% 적용

 

Q12.

본인부담 면제 또는 경감 요건이 중복되는 환자인 경우 본인부담율(예: 산정특례대상 + 신생아 면제)

 

A12) 면제 또는 낮은 본인부담율을 우선 적용

 

Q13.

A요양기관에서 희귀난치질환 관련 진료 후 B기관으로 전원한 당일 확진한 경우 A기관의 본인부담율 적용은?

 

A13) 산정특례대상은 확진일로부터 적용되므로 A기관의 진료비 중 확진 당일의 산정특례질환 관련 진료비는 특례대상으로 적용(10%)

 

Q14.

희귀난치성질환 등록 이후 희귀난치성질환이 아닌 것으로 최종 진단된 경우

 

A14) 희귀난치성질환이 아닌 것으로 최종 진단된 날 등록 취소

(최종 진단일 이전까지는 산정특례 적용)

 

Q15.

입원기간 중 확진된 경우 입원초일부터 적용가능여부

 

A15) 치료를 위한 입원(진단 목적만을 위한 입원 제외)기간 중에 확진되어 입원기간내(퇴원일 포함)에 등록 신청했다면, 확진일과 상관없이 입원기간 전체(입원기간 초일부터)에 대해 10% 적용

 

o 입원기간 중 확진 및 등록이 이루어진 경우 : 입원초일부터 특례적용

o 입원기간 중 확진이 이루어지고 퇴원 후 확진일로부터 30일 이내 등록한 경우 : 확진일부터 특례적용

o 입원기간 중 확진이 이루어졌으나 퇴원 후 확진일로부터 30일 경과하여 등록한 경우 : 등록일부터 특례적용

 

※ 희귀난치질환 확진을 위한 병리학적 검사 결과가 퇴원 후 도출되어 의사가 확진한 경우, 종양제거술+생검처럼 반드시 치료를 병행하는 검사인 경우에 한하여 소급 인정

 

Q16.

만성신부전증, 혈우병, 장기이식 환자의 “해당시술 관련 입원진료”

 

A16) 외래진료시 정하고 있는 인공신장투석, 계속적복막관류술, 관련약제 투여 등이 이루어진 경우 해당상병관련 입원 진료분만 적용

예시)

o 만성신부전증환자가 투석을 목적으로 입원한 진료분 또는 타상병 진료목적으로 입원 중인 경우에는 투석관련 진료분에 한하여 특례적용(분리청구)

o 심장이식술 후 이식편대숙주반응으로 조직이식거부반응억제제가 계속 투여(약제용량 변경, 투여경로 변경)되면서 환자상태의 지속적인 관찰 등 관련진료가 이루어진 입원진료분

 

Q17.

만성신부전증환자의 투석관련 입원진료분의 범주는

 

A17) 만성신부전증환자는 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 등을 실시한 입원진료분에 대하여 산정특례대상임

- 또한, 만성신부전증환자가 의학적인 응급증상 등 부득이한 사유로 입원하여 일시적으로 「지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석(자703)」,「지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액여과술(자705)」, 「체외복수투석(자708)」등을 실시한 경우에는 투석의 범주에 해당됨

- 다만, 급성신부전증환자가 응급으로 입원하여 지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석 등을 일시적으로 실시한 경우에는 산정특례대상에 해당되지 아니함

 

Q18.

만성신부전증환자가 혈액투석을 위한 카테터삽입술만 시행하고 투석이 이루어지지 않은 경우

 

A18) 투석이 이루어지지 않은 입원진료분은 산정특례대상에 해당되지 아니함

 

Q19.

만성신부전증환자가 가정에서 자가복막투석을 한 당일날 응급실 또는 낮병동으로 입원하여 진료한 경우 (응급실 또는 낮병동 등에서 투석이 이루어지지 않음)

 

A18) 가정내 자가복막투석의 경우 입원진료시에도 외래와 동일하게 복막투석액 등 약제 수령을 기준으로 특례적용하고 있으므로 원내에서 투석진료가 이루어지지 않은 경우에는 산정특례대상에 해당되지 아니함

- 아울러, 이미 수령해간 약제를 병원으로 가져와 요양기관에서 의료진에 의하여 계속적 복막관류술이 시행되는 경우는 산정특례대상에 해당됨

 

Q20.

장기이식환자의 입원진료분 적용범주는

 

A18) 간암 등 중증질환에 해당되는 환자의 장기이식술은 중증산정특례 대상이며, 중증질환 외 간경화, 췌장염, 심장질환 등으로 인하여 간이식, 췌장이식, 심장이식을 받는 경우에 희귀난치질환자 산정특례대상으로, 그 적용범주는 간염예방치료제, 조직이식거부반응억제제 투여가 이루어진 입원진료분으로 정하고 있음

- 다만, 장기이식 당일 또는 그 익일부터 조직이식거부반응억제제를 투여하게 되는 점 등을 고려하여 이식술 및 일련의 과정(공여자의 입원진료, 수혜자의 전처치 과정)을 포함하여 산정특례대상에 해당됨

 

Q21.

희귀난치성질환자 특정기호 누락 등 착오 청구분 처리방법은?

 

A17) 청구소멸시효기간(3년 이내)까지 정산이의신청 절차에 의거 처리

※ 암등록환자 처리기준과 동일

 

Q22.

그 외 적용 기준

 

A18) 상기 질의․응답에서 별도 명시하지 아니한 사안에 대하여는 현행 외래 진료 시 산정특례환자의 적용기준을 준용